心のチェックシート 氏名 メールアドレス 年齢 ご職業（業種） 以下の質問の該当する項目にチェックを入れて送信してください 精神科にかかられていますか？ はいいいえ 抗うつ剤、睡眠薬などは飲まれていますか？ はいいいえ 夜に寝付けなくなることはありますか？ はいいいえ ⑴過去のトラウマ等による苦しみ ●いじめなど過去の嫌な思い出が度々思い出される 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●過去に自分が他人を傷つけた罪悪感に悩まされている 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●事故や暴行を受けた等の過去の強烈なショックが度々思い出されて苦しい 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●若い頃に努力しなかった事が悔やまれる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●過去の選択ミスによって理想の人生を歩めていないと感じる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●親に自分の人格や個性を否定されてきた 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●親に暴力を受けたことがある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●両親の仲が悪く不安な思いをしたことがある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●幼少期や青年期に金銭的な苦労をさせたれたことがある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ⑵他者に対する強いあこがれ、ねたみによる苦しみ ●会社に自分より仕事のできる人がいてうらやましい 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●自分よりも容姿に優れた友人、知人がいてうらやましい 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●芸能人、プロスポーツ選手、インフルエンサーになりたいなどの強い執着や願望がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●InstagramやFacebookなどで成功した友人の写真などを見るとうらやましく思う 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●成功している人、お金持ちを見るとうらやましく思う 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●年収や車、持ち物等で自分や他人を格付けしている 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●容姿等で自分や他人を格付けしている 全く思わないやや思うそう思う強く思う ⑶過去の栄光や成功体験と現在の比較による苦しみ ●幼少期や青年期に学業で良い成績を残したが、受験で失敗し挫折したことがある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●スポーツなどで高く評価されていたが、怪我などで引退を余儀なくされたことがある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●以前はお金持ちだったが、現在ではお金に苦労している 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●以前は優れた仕事をしていたのに、現在は劣った仕事をしていると感じる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●以前はモテていたのに、現在はそうではないと感じる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ⑷対人関係における問題 ●恐ろしい相手がいる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●いじめや虐待などを受けたことにより恨んでいる人がいる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●子供や配偶者、親などが自分に敵対している 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●職場の上司や同僚に強く叱責を受けている 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●恐喝や脅しを受けている 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●成功している人を見ると劣等感を感じる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●容姿に優れている人を見ると劣等感を感じる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●孤独になることが怖い 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●誰かに自分を認めて欲しい 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●家族や恋人の体調や精神面に不安がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ⑸身体的、社会的な問題 ●顔や身体に劣等感がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●病気などで健康に不安がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●シワ、薄毛など老化等による劣等感がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●ファッション等のセンスに自信がない 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●人種に劣等感がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●学歴に劣等感がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●年収に劣等感がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●職業に劣等感がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●性別に劣等感がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●仕事に対する能力が低いと感じる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●体調や精神的問題で働けないことが不安である 全く思わないやや思うそう思う強く思う ⑹生きる意味や目的についての問題 ●生きる目的がよく分からない 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●やりたい事がない 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●死ぬことが恐ろしい 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●家族や友人、ペットとの別れや死が恐ろしい 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●死んだら自分の存在はなくなると思う 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●他人の幸福に貢献できていないと感じる 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●自分の人生は有意義であると思う 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●失敗にも意味があると思う 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●人には勝ち組と負け組がある 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●仕事をしていないと不安である 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●生きることがつらい 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●趣味など楽しいことがない 全く思わないやや思うそう思う強く思う ⑺幸福観について ●美味しい食事ができれば幸せである 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●結婚できれば幸せである 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●お金がたくさんあれば幸せである 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●家族がいれば幸せである 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●子供がいれば幸せである 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●愛する人（ペット）がいれば幸せである 全く思わないやや思うそう思う強く思う ●好きなことを仕事にできていれば幸せである 全く思わないやや思うそう思う強く思う その他ご自身の心の苦しみとなっている問題があればお書きください アンケートの内容は個別のカウンセリング以外には使用しません。
